2023년『실험실 창업 성장 촉진을 위한 멘토링 지원체계 구축 지원 사업』

멘토링 참가팀 신청서 (초기창업자)

대표자명 ※ 사업자등록증 기준				생년월일 ※ 주민등록증 기준		(예시) 990909-2******			성별	남, 여
사업장 주소						창업연도
한국형 아이코어 참가연도				실험실창업탐색팀명 (참가 당시)
연락처	(핸드폰)					이메일
	(회사전화)
◈ 창업 기업 개요
기업명 ※ 사업자등록증 기준					직원 수 (대표 제외) ※ 1인 기업의 경우 ‘0’명		(명)
사업자번호					개업연월일 ※ 사업자등록증 기준		년월일
사업자 구분		□ 개인사업자			□ 법인사업자		공동대표 (□ 개인 / □ 법인)
업종·업태 ※ 한국표준산업분류코드 기준		업종코드			대분류		세분류
기업 주소지
사업아이템		※ 주요 내용을 중심으로 간략히 기재
사업 아이템 개요		1. 사업 내용 : 2. 핵심 가치 : 3. 차별적 경쟁력 : 4. 글로벌 시장 진출(진출한 경우 국가 기입) : 5. 제품/서비스 출시(출시한 경우 일자 기입) :

◈ 기술 관련분야 (해당 항목 □ 체크, 중복 선택 가능) ※ 4차산업혁명 및 디지털 혁신 기술 등과 관련된 분야 선택
□ 인공지능(AI) / 자동화	□ 인공지능(AI) 반도체
□ 5G / 6G / 사물인터넷(IoT)	□ 메타버스 / 실감형콘텐츠
□ 사이버보안 / 블록체인 / 양자정보기술	□ 로봇 / 드론
□ 클라우드 / 빅데이터	□ 미래차 (전기차, 자율주행 등)
□ ESG, 신재생에너지 (태양광 등)	□ 헬스케어
□ 디지털 플랫폼	□ 기타 ( ※ 해당 분야 없으면 기재 )

◈ 경영실적 (기재 분량에 따라 셀 추가하여 편집·작성 가능)

주요

경영

성과

구분	2020	2021	2022
국내 매출	(백만원)	(백만원)	(백만원)
해외 매출	(백만원)	(백만원)	(백만원)
순이익	(백만원)	(백만원)	(백만원)
투자유치	(백만원)	(백만원)	(백만원)
기타 성과

외국인 임직원 보유 인원 ※ 영어권 또는 진출희망 지역 해외 인재			(명)
성명	직위	국적	담당업무
David Beckham	CTO	영국	~~

※ 해당하는 내용이 있는 부분만 작성 (예시 삭제하고 작성)

◈ 자가진단표 (해당하는 항목에 체크(√))

◆ 투자유치 금액

시드단계 투자유치 금액(누적 포함)

① 없음 ② 1억 미만   ③ 1~5억   ④ 5억 이상

2. 시리즈A단계 투자유치 금액(누적 포함)

① 없음 ② 5억 미만   ③ 5~10억  ④ 10억 이상

◆ 정부지원 사업 유치 건수(R&D, 창업지원, 상금 등)

① 없음 ② 1건  ③ 2~4건 ④ 5건 이상

◆ ’23년 신규 채용 계획(4대 보험 가입자 기준)

① 없음 ② 1~5명  ③ 6~10명 ④ 10명 이상

◆ 국내외 특허 출원·등록 건수

① 없음 ② 1건  ③ 2~4건 ④ 5건 이상

◆ 향후 1년 이내 해외 진출 계획 또는 진출 여부

① 계획 없음 ② 계획 있음 ③ 해외 진출 중( ※ 진출 국가 및 진출 방식 기재 )

※ ②, ③에 해당 하는 경우, 신청서 및 사업계획서상 해외 진출 계획 기재 부탁드립니다.

◈ 실제 멘토링 받으실 권역 (해당 항목 □ 체크/ 중복체크 가능) ※ 자택 주소지 또는 실거주지 해당 권역
□ 서울	□ 경기도	□ 인천
□ 강원도	□ 충청도	□ 전라도
□ 경상도	□ 제주도	□ 기타( )

◈ 지원 요청 분야 (해당 항목 □ 체크, 중복 선택 가능) ※ 해당하는 분야가 없는 경우 별도 기재
□ 성장 분석 및 전략 수립		□ 투자유치 및 IR 고도화
□ 판로개척		□ R&D
□ 해외 진출		□ 생산
□ 기 타	※ 요청 분야가 없는 경우 별도 기재

위와 같이 『실험실 창업 성장 촉진을 위한 멘토링 지원체계 구축 지원 사업』멘티 등록을 신청합니다.

2023년   월  일

신청인         (서명 또는 인)

한국청년기업가정신재단 이사장 귀하

※ 일괄 제출서류 (필수)

1. [첨부 1] 개인정보 제공·이용 동의서 1부

2. [첨부 2] 멘티 사업계획서 (자유양식 별첨) 1부

3. 법인 or 개인사업자등록증 사본 (별첨) 1부

5. 기업 로고 이미지 파일 (별첨) 1부

【첨부 1】개인정보 제공·이용 동의서

【개인정보 제공·이용 동의서】

『실험실 창업 성장 촉진을 위한 멘토링 지원체계 구축 지원 사업』의 멘티 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① (재)한국청년기업가정신재단은 『실험실 창업 성장 촉진을 위한 멘토링 지원체계 구축 지원 사업』 신청에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다.

② 신청자의 개인식별정보(성명, 생년월일, 성별, 이메일, 휴대폰 번호 등)을 조회하여 사업 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 동 사업 종료 후 5년간 보관됨

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자 : 과학기술정보통신부, 과학기술사업화진흥원, 한국청년기업가정신재단 등 기타 정부기관 및 공공기관

나. 제공받는자의 이용목적 : 사업의 서류 및 심층면접 평가, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

다. 제공할 개인(신용)정보의 항목: 개인식별정보, 선택적 정보 등

라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 사업 신청 시 평가, 사업진행 시 보고서 제출, 사업수행 점검 등의 업무 처리 불가능

※ 사업 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다.

동의함 (    )      동의하지 않음 (   )

2023년    월     일

성명 :                (인)

(재)한국청년기업가정신재단 이사장 귀중

【첨부 2】멘티 사업계획서(자유양식으로 별도 파일첨부)